今回は、臨床栄養学から「SOAP」について勉強します。

 

臨床の現場では、患者さんが抱えている問題点を中心に、その問題の解決を目標に診療する「POS（問題志向型システム）」という考え方が導入されています。

 

そして、このPOSを実践するために作られた診療記録方法を
「POMR（問題志向型診療記録）」といいます。

このPOMRの中に、経過記録の記録様式である「SOAP」があります。

 

SOAPは、得られたデータを、
「S（主観的データ）、O（客観的データ）、A（評価）、P（計画）」
の４つの要素に分けて記録します。

 

 

S：主観的データ（Subjective date）

患者の主観的な訴え

例）少しの運動ですぐに息切れする

 

 

O：客観的データ（Objective date）

検査結果など客観的な観察・事実に基づく内容

例）BMI 27kg/m²、血圧142/91mmHg

 

 

A：評価（Assessment）

SやOに対する医療従事者の判断や思考過程

例）BMIから肥満と判断し、肥満を起因とする高血圧を発症していると考えられる

 

 

P：計画（Plan）

Aに基づく今後の予定や計画

例）減量を行うため、指示エネルギー量は、1,800kcal/日とする

 

 

つまり、SOAPによる経過記録は、

①S：患者さんからの話や訴えを聞く

②O：検査値や状態変化の情報を集める

③A：SとOを踏まえ、現在の患者の状態を評価する

④P：問題点を改善・解決するための計画を立て、実行する

という流れになります。

 

また、POMRは管理栄養士だけでなく、医師や看護師等も記載します。
そのため、医療従事者みなで情報の共有ができ、治療方針を明確にすることができます。