管理栄養士受験対策講座38年の実績

【臨床】SOAP

今回は、臨床栄養学から「SOAP」について勉強します。

 

床の現場では、患者さんが抱えている問題点を中心に、その問題の解決を目標に診療する「POS(問題志向型システム)」という考え方が導入されています。

 

そして、このPOSを実践するために作られた診療記録方法を
「POMR(問題志向型診療記録)」といいます。

このPOMRの中に、経過記録の記録様式である「SOAP」があります。

 

SOAPは、得られたデータを、
「S(主観的データ)、O(客観的データ)、A(評価)、P(計画)」
の4つの要素に分けて記録します。

 

コラムSOAP_20160622①

 

S:主観的データ(Subjective date)

患者の主観的な訴え

例)少しの運動ですぐに息切れする

 

 

O:客観的データ(Objective date)

検査結果など客観的な観察・事実に基づく内容

例)BMI 27kg/m2、血圧142/91mmHg

 

 

A:評価(Assessment)

SやOに対する医療従事者の判断や思考過程

例)BMIから肥満と判断し、肥満を起因とする高血圧を発症していると考えられる

 

 

P:計画(Plan)

Aに基づく今後の予定や計画

例)減量を行うため、指示エネルギー量は、1,800kcal/日とする

 

 

つまり、SOAPによる経過記録は、

①S:患者さんからの話や訴えを聞く

②O:検査値や状態変化の情報を集める

③A:SとOを踏まえ、現在の患者の状態を評価する

④P:問題点を改善・解決するための計画を立て、実行する

という流れになります。

 

また、POMRは管理栄養士だけでなく、医師や看護師等も記載します。
そのため、医療従事者みなで情報の共有ができ、治療方針を明確にすることができます。

 

第33回管理栄養士国家試験対策_速修コース

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